Actualidad · Artículo · Oncohematología
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26.02.2024 · 
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El aumento de la esperanza de vida y en la supervivencia de los pacientes con cáncer junto con el elevado coste de las nuevas terapias dirigidas y las inmunoterapias pueden poner en jaque la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos. Por ello, cada vez es más imprescindible la evaluación de la eficacia de los tratamientos.
El pronóstico de los pacientes oncológicos en Europa ha mejorado significativamente durante la última década.1 Sin embargo, a medida que aumenta la esperanza de vida de la población el riesgo de padecer un cáncer es mayor y, de ahí, el incremento de los diagnósticos. Se estima que el cáncer reemplazará en el 2035 a las enfermedades cardiovasculares como primera causa de muerte.2 A esto se suma que la tasa anual de crecimiento del precio de las terapias antitumorales más avanzadas, en su mayoría, supera al IPC.3 Todo ello ejerce una notable presión sobre el sistema sanitario con una carga económica asociada al cáncer en la UE que se ha doblado desde 1995 llegando en 2018 a los 103 billones de euros, de los cuales el 31% se atribuyen directamente al coste de los medicamentos.4
Para maximizar el impacto de los tratamientos oncológicos los decisores de salud necesitan contar con datos y evidencias fiables sobre los resultados, los costes y la eficacia real de las distintas terapias. Hasta ahora la gran mayoría de los modelos sanitarios no tienen como enfoque la sostenibilidad. De hecho, la financiación de los tratamientos está basada muchas veces más en el volumen de intervenciones que en los resultados y, a menudo prima la continuidad sobre la eficiencia.5 La evaluación del coste-efectividad de las nuevas terapias presenta dificultades por varios motivos:6,7
· Para facilitar el acceso a terapias prometedoras en áreas de necesidades insatisfechas es común la aprobación acelerada de nuevos agentes en base a resultados de ensayos clínicos con un número reducido de pacientes y usando muchas veces endpoints subrogados. Un enfoque común para abordar la incertidumbre de los resultados en vida real ha sido el de los acuerdos de entrada gestionada, con el objetivo de gestionar los riesgos financieros, pero, en su mayor parte, estos acuerdos no han ayudado a reducir dichas incertidumbres.6
Existe un debate sobre la conveniencia de fijar precios cuando un fármaco tiene varias indicaciones para reflejar las diferencias de valor, de tal manera que los pagadores pueden variar el precio pagado según la eficacia percibida en base a unos indicadores. El uso del denominado precio basado en indicaciones (IBP) pretende mejorar el acceso a los agentes en comparación con el establecimiento de un precio único “alto” que, por lo general, conlleva restricciones de cobertura.8
· El uso de secuencias de tratamientos con mecanismos de acción complementarios en los que es complicado determinar la contribución individual de cada fármaco.6 Además, con relativa frecuencia los resultados obtenidos en los ensayos clínicos aleatorizados que permitieron la aprobación de nuevos tratamientos no se corresponden con los de la práctica clínica real. La selección de poblaciones de pacientes muy escogidas y alejadas de los perfiles más problemáticos, y el uso de criterios de evaluación subrogados son dos factores de peso en esa falta de concordancia. Surgen dudas acerca de la correlación entre esos criterios y la supervivencia global (SG),9 y de la idoneidad dependiendo del tipo tumoral. Por ejemplo, la supervivencia libre de enfermedad sería un buen endpoint surrogado en el tratamiento adyuvante del cáncer de pulmón de células no pequeñas, el gástrico o el de colon. La supervivencia libre de progresión (SLP) lo sería en estadios avanzados del cáncer colorrectal metastásico, pulmón y cabeza y cuello.10 Por eso es fundamental para la evaluación farmacoeconómica confirmar los beneficios clínicos mediante estudios post-comercialización o de vida real (RWE). Los datos de los últimos estudios realizados al respecto apuntan a que el porcentaje de fármacos que confirmaron su eficacia post-aprobación oscila entre el 51% de las aprobadas por la EMA entre 2009 y 2013 y el 66% de las autorizadas por la FDA entre diciembre de 1992 y mayo de 2017.11,12
· La existencia de agentes pantumorales con distintas indicaciones, cada una con su correspondiente eficacia, pero con un mismo precio para todas ellas. El análisis del coste-eficacia supone un reto ya que a menudo son evaluados en ensayos basket de un solo brazo sin comparador para múltiples enfermedades con alteraciones moleculares comunes. Parece razonable hacer estudios de seguimiento específicos por cada enfermedad para tener una imagen real de la eficacia en cada indicación.13,14
Puede pensarse que el grado de beneficio esté en relación con el precio del fármaco, pero un reciente análisis de 224 antitumorales aprobados por la FDA entre 2015 y 2020 muestra que el precio tenía una correlación débil dentro de los criterios de valoración más comunes (R2 = 0,14 para la SG; R2 = 0,16 para la SLP y R2 = 0,02 para la tasa de respuesta global (TRG)), es decir, la variabilidad-eficacia capturó menos del 15% de la variabilidad del precio. Pese a que en el precio basado en valor los medicamentos que están asociados con mayores mejoras en el mismo criterio de valoración o en los criterios de valoración objetivos mejorados (SLP en lugar de TRG, SG en vez de SLP) cuestan más o deberían hacerlo, los resultados de este análisis sugieren lo contrario: los aprobados en base a la mejora de la SG tuvieron el coste anual medio más bajo de los 3 criterios de valoración.15 El hallazgo es similar al de trabajos anteriores que hallaron un precio medio significativamente más alto de las probaciones basadas en la TRO.16
Finalmente, hay que destacar la importancia de los datos de RWE para la evaluación de la efectividad de los fármacos. Italia es un buen ejemplo al contar con registros web nacionales para cada producto/indicación o línea de tratamiento en los que se recogen datos que permiten conocer la duración del tratamiento o la de los efectos.17 La política de precios se basa en la asignación de los medicamentos en tres categorías diferentes según el nivel percibido de innovación (innovador, potencialmente innovador, no innovador), de acuerdo con una evaluación que tiene en cuenta la necesidad clínica, el valor terapéutico y la calidad de la evidencia según los criterios GRADE.18 En definitiva, la sostenibilidad del tratamiento oncológico debe basarse en la evaluación de los resultados de vida real para poder decidir teniendo claro el coste-beneficio.
1. Dyba T, et al. The European cancer burden in 2020: Incidence and mortality estimates for 40 countries and 25 major cancers. Eur J Cancer. 2021;157:308-347.
2. European Commission, 2021. Europe’s Beating Cancer Plan. https://health.ec.europa.eu/system/files/2022-02/eu_cancer-plan_en_0.pdf
3. Desai AP, et al. Economic Cost and Sustainability of Oral Therapies in Precision Oncology. JCO Oncol Pract. 2022;18(8):e1247-e1254.
4. Hofmarcher T, et al. Comparator Report on Cancer in Europe 2019 - Disease Burden, Costs and Access to Medicines, IHE, Lund, Sweden. https://ihe.se/en/publicering/comparator-report-on-cancer-in-europe-2019/
5. Vintura 2023. Innovation for Sustainable Cancer Care. https://www.efpia.eu/media/677003/innovation-for-sustainable-cancer-care.pdf
6. https://www.oecd.org/health/health-systems/addressing-challenges-in-access-to-oncology-medicines.htm
8. Neri M, Towse A, Garau M. Value Assessment of Multi-Indication Pricing (MIP): Practical Solutions and Steps to Move Forward, OHE Briefing, London: Office of Health Economics. 2018
9. Haslam A, Hey SP, Gill J, Prasad V. A systematic review of trial-level meta-analyses measuring the strength of association between surrogate end-points and overall survival in oncology. Eur J Cancer. 2019;106:196-211.
10. Savina M, et al. Meta-analyses evaluating surrogate endpoints for overall survival in cancer randomized trials: A critical review. Crit Rev Oncol Hematol. 2018;123:21-41.
11. Gyawali B, Hey SP, Kesselheim AS. Assessment of the Clinical Benefit of Cancer Drugs Receiving Accelerated Approval. JAMA Intern Med. 2019;179(7):906-913.
12. Davis C, Naci H, Gurpinar E, Poplavska E, Pinto A, Aggarwal A. Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by European Medicines Agency: retrospective cohort study of drug approvals 2009-13. BMJ. 2017;359:j4530.
13. Park JJH, et al. Systematic review of basket trials, umbrella trials, and platform trials: a landscape analysis of master protocols. Trials. 2019;20(1):572.
14. Tao JJ, Schram AM, Hyman DM. Basket Studies: Redefining Clinical Trials in the Era of Genome-Driven Oncology. Annu Rev Med. 2018;69:319-331.
15. Miljkovic MD, Tuia JE, Olivier T, Haslam A, Prasad V. Association Between US Drug Price and Measures of Efficacy for Oncology Drugs Approved by the US Food and Drug Administration From 2015 to 2020. JAMA Intern Med. 2022;182(12):1319-1320.
16. Mailankody S, Prasad V. Five years of cancer drug approvals: innovation, efficacy, and costs. JAMA Oncol. 2015;1(4):539-540.
17. Geissler J, Makaroff LE, Söhlke B, Bokemeyer C. Precision oncology medicines and the need for real world evidence acceptance in health technology assessment: Importance of patient involvement in sustainable healthcare. Eur J Cancer. 2023 Nov;193:113323.
18. Aguayo-Albasini JL, Flores-Pastor B, Soria-Aledo V. Sistema GRADE: clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación [GRADE system: classification of quality of evidence and strength of recommendation]. Cir Esp. 2014;92(2):82-8.
ES-29183 Marzo 2024
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