Entrenamiento físico guiado prescrito de forma individualizada
El entrenamiento físico es una pieza clave en la rehabilitación del paciente isquémico. El entrenamiento aeróbico incluye actividades como caminar, correr, nadar, bicicleta, etc. Existen dos modalidades de entrenamiento aeróbico: continuo (intensidad igual durante todo el entrenamiento) e interválico (combinación de intervalos a distintas intensidades). Ambas modalidades han demostrado aumentar la capacidad funcional aeróbica, mejorar el control de los distintos factores de riesgo cardiovascular, mejorar el balance del sistema nervioso autónomo y tener un impacto global antiinflamatorio que estimula la regeneración miocárdica y actúa como factor protector cardiovascular2.
Dado que el entrenamiento interválico se ha implantado posteriormente al continuo, disponemos de menos evidencia científica, pero la existente apunta al entrenamiento interválico como superior al continuo en el aumento del VO2max3 y la mejora de la salud metabólica4. El entrenamiento de fuerza potencia los efectos del ejercicio aeróbico y previene de la pérdida de masa muscular relacionada con la edad5. Ambos tipos de entrenamiento deben formar parte de un programa de rehabilitación cardiaca (PRC). La prescripción de ejercicio se hará en base a la regla FIIT: frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de ejercicio6. En la visita inicial al PRC se llevará a cabo una prueba de esfuerzo máxima o limitada por síntomas y la valoración de la fuerza muscular. En base al resultado de estas pruebas, el contexto clínico del paciente y su historia deportiva, se hará una prescripción individualizada del entrenamiento.
Intervención nutricional
La obesidad es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes en nuestra sociedad. Tradicionalmente, hemos valorado la obesidad en base a la relación entre peso y altura (IMC: peso/altura2). Mantener un IMC (índice de masa corporal) adecuado es un factor protector en la salud cardiovascular; sin embargo, estudios recientes confirman que el porcentaje de grasa y la acumulación de grasa a nivel abdominal son un factor de riesgo aún más importante que el peso evaluado de forma aislada7. Tanto el entrenamiento físico como la intervención nutricional en los PRC buscan mejorar la relación entre masa muscular y masa grasa del paciente.
De esta forma, en la visita inicial del PRC, se realizará una valoración inicial del IMC e idealmente de la composición corporal. Asimismo, se evaluarán de forma extensa los hábitos alimentarios incluyendo la adhesión a la dieta mediterránea u a otras dietas cardiosaludables, intolerancias alimentarias, cálculo total de calorías ingeridas y consumo de alcohol8. Esta evaluación inicial permitirá identificar a aquellos pacientes que, además de la intervención grupal, requieran una intervención individualizada6.
Control de factores de riesgo cardiovascular
Por un lado, la adherencia al tratamiento farmacológico tras un evento cardiovascular no supera el 65%, y si nos referimos al seguimiento de hábitos de vida cardiosaludable, todavía es menor11. Por otra parte, a pesar de las mejoras en el hábito tabáquico, nos encontramos que el 20% del total de los pacientes continúan fumando tras un evento isquémico10.
Por ello, el control de los distintos FRCV constituye una prioridad dentro de la intervención educacional del paciente que se incluye en los PRC. Para mayor control de los pacientes fumadores serán derivados a un programa especializado en deshabituación tabáquica6.
Soporte psicosocial
La prevalencia de la ansiedad tras sufrir un evento coronario agudo supera el 40% y los síntomas depresivos aparecen hasta en el 30% de estos pacientes. Tanto los síntomas de ansiedad como los de depresión reducen sustancialmente la calidad de vida de los pacientes, disminuyen la adherencia a los PRC y aumentan la morbimortalidad12,13. Además, ambos estados emocionales, se interrelacionan potenciándose mútuamente14.
Para mejorar esta situación, en la visita inicial de PRC, se incluye una valoración psicosocial completa del paciente en la que se recogerán datos en relación a soporte familiar, situación laboral y nivel socioeconómico, y se evaluará mediante cuestionarios validados del estado emocional y calidad de vida del paciente. Esta valoración nos permitirá identificar a aquel paciente que además de una intervención grupal requiere una intervención social y/o psicológica individualizada.
Empoderamiento del paciente y su unidad familiar
Unos de los objetivos principales de los PRC es lograr que el paciente sea el protagonista de su enfermedad y, por tanto, de su recuperación. Para ello, tanto el paciente como su entorno deben conocer en profundidad su enfermedad, su pronóstico, las estrategias disponibles para el manejo de su enfermedad y la mejora de su pronóstico.
Con la intervención educacional centrada en el paciente y su entorno logramos que ellos se conviertan en miembros activos en la toma de decisiones y, a su vez, se potencien los efectos de los PRC tanto en el ámbito del control de FRCV, como en el estado emocional, calidad de vida y capacidad funcional15.
En el paciente isquémico, la rehabilitación cardíaca ha demostrado aumentar la capacidad funcional, potenciar el control de los factores de riesgo cardiovascular, disminuir la morbimortalidad de estos pacientes y, aún más importante, aumentar exponencialmente la calidad de vida de estos pacientes. Es por ello por lo que todas las guías de cardiopatía isquémica coinciden en recomendar incluir al paciente que ha sufrido un evento coronario agudo en un PRC con el mayor nivel de evidencia científica (IA)1.
Si analizamos por partes el PRC notamos que, en primera instancia, el entrenamiento físico —pieza clave de todo PRC— ha demostrado tener un efecto antiinflamatorio sistémico, mejorar la función endotelial, la eficiencia miocárdica e incluso retrasar el umbral de isquemia2. Evidencias recientes muestran que, además, los PRC basados en entrenamiento (o simplemente PRC) pueden reducir la progresión de placas coronarias menores/ligeras3. Tanto la pérdida de fuerza como de la masa muscular es un rasgo distintivo olvidado de las ECV y, de hecho, un factor de riesgo que puede invertirse en gran medida con el entrenamiento de resistencia (fuerza), incluso en personas de edad avanzada4. Además, el ejercicio regular puede promover una microbiota intestinal sana y proteger la permeabilidad y la función de la barrera intestinal4.
En cuanto a los factores clave de la relación coste-efectividad de la PRC (riesgo de eventos posteriores y hospitalización, los costes de hospitalización e intervención y las utilidades) podemos decir que, aunque el entrenamiento físico sigue siendo la intervención más coste-efectiva, realizar el abordaje desde una visión más holística (con todas las intervenciones anteriormente comentadas) potenciaría los resultados sobre el paciente5 y, por tanto, debería ser el abordaje a seguir.
Calentamiento
Todo entrenamiento físico irá precedido de una fase de calentamiento de duración 5-10 minutos que incluirá ejercicios isotónicos e isométricos de baja intensidad e intensidad progresiva (sin fatiga asociada). Asimismo, se podrán incorporar ejercicios respiratorios y estiramientos iniciales. El objetivo de esta fase es adaptar de forma progresiva el sistema cardiovascular al ejercicio.
Entrenamiento aeróbico
Incluirá 3-5 sesiones semanales de al menos 30 minutos de duración. Puede ser continuo o interválico.
Entrenamiento de fuerza
Incluirá 2-3 sesiones semanales de 20-30 minutos de duración. Las sesiones incluirán de 1 a 3 circuitos de 8 ejercicios musculares que involucrarán grandes músculos de las extremidades superiores e inferiores y del core. Se determinará la intensidad en base a las características clínicas del paciente y su condición física basal. De forma estándar la intensidad inicial para extremidades inferiores sería 40-50% de una repetición máxima y del 30-40% de una repetición máxima para extremidades superiores. Cada ejercicio muscular se repetirá 10-15 veces. Los ejercicios se podrán realizar con peso libre, máquinas de musculación, bandas elásticas, el propio peso y la combinación de todos ellos. Idealmente se podrán añadir a esta rutina entrenamiento de la musculatura inspiratoria y ejercicios de equilibrio.
Vuelta a la calma
Ejercicio aeróbico continuo de baja-moderada intensidad combinado con ejercicios de estiramiento y técnicas de relajación al final del entrenamiento. Duración 5-10 minutos. Recomendaciones sobre actividad física Durante el PRC el paciente será instruido sobre los beneficios que aporta el entrenamiento físico a nivel de salud cardiovascular y global, así como de los efectos deletéreos del sedentarismo. Se analizará la situación sociolaboral del paciente y sus gustos para facilitar la incorporación del entrenamiento físico como una rutina básica en la vida diaria del paciente.
El sufrir un evento coronario agudo supone un gran impacto emocional para el paciente y su entorno ya que no solo requiere de la adaptación al padecimiento de una enfermedad grave, sino que cuestiona los hábitos de vida de este y de su entorno. La intervención psicosocial grupal del PRC se hará de forma semanal e incluirá aspectos como:
Clásicamente el PRC se divide en tres fases:
1. Fase I (hospitalaria)
Una vez el paciente esté estabilizado se debe iniciar su movilización progresiva y la intervención educacional con relación a factores de riesgo cardiovascular, afrontamiento de la enfermedad y terapia a realizar. Antes del alta hospitalaria el paciente deberá ser informado de la necesidad de realizar un PRC como parte de su terapia explicándole en qué consiste. Ya en el alta hospitalaria debería aparecer el día y hora de la visita inicial para entrar en el PRC.
2. Fase II (convalecencia)
Habitualmente se inicia la PRC tras 2-4 semanas del evento isquémico, aunque se han demostrado experiencias positivas y seguras en inicios más tempranos4. Todas las sesiones de intervención del PRC serán guiadas por el equipo de profesionales sanitarios del PRC. En base a las características clínicas del paciente y el deseo de este, el PRC se realizará de forma ambulatoria en el hospital (pacientes de moderado-alto riesgo) o en la comunidad (bajo riesgo). Asimismo, podrá considerarse realizar las sesiones del PRC de forma presencial, telemática o la combinación de ellas en base nuevamente a las características clínicas del paciente y el deseo de este. La duración de un PRC fase II será de 12 a 24 semanas en base a las posibilidades del centro y evolución del paciente. Al finalizar el PRC fase II, el paciente deberá tener un documento informativo con recomendaciones en todas las intervenciones realizadas en el PRC multidisciplinar (entrenamiento físico, soporte nutricional, control FRCV e intervención psicosocial). Asimismo, idealmente, deberá ser derivado a un PRC fase III.
3. Fase III (mantenimiento)
Su objetivo es la continuidad de los logros alcanzados en el programa fase II. Las distintas intervenciones se realizarán en domicilio o en centros de la comunidad en base a disponibilidad, características clínicas y deseo del paciente. En esta fase la coordinación con Atención Primaria es primordial ya que tras 12 meses del evento isquémico debemos hacer una valoración completa del paciente similar a la realizada en la inclusión del paciente en el PRC fase II. Con esta valoración podremos saber el grado de cumplimiento de todas las intervenciones y modificar recomendaciones en consecuencia. Asimismo, esta visita servirá para evaluar la adherencia al tratamiento médico.
El lugar en el que se lleva a cabo el PRC en fase II dependerá del riesgo cardiovascular estimado del paciente. Si el paciente es de bajo riesgo, se podría considerar su derivación directa a un PRC en la comunidad. Los pacientes de moderado-alto riesgo deberán realizar el PRC en el ámbito hospitalario, donde el entrenamiento físico se hace bajo monitorización de constantes y ritmo cardiaco por parte del personal sanitario. En base a la evolución del paciente y su deseo se podría considerar realizar la parte inicial del PRC en el ámbito hospitalario para luego ser derivado al programa en la comunidad. El avance tecnológico y las limitaciones para la realización de PRC durante la pandemia Covid-19 ha llevado a una creciente implantación de PRC telemáticos. En estos PRC, todas las intervenciones características del programa se realizarán a través de una plataforma web y una App asociada. En el paciente isquémico de bajo riesgo, los PRC fase II telemáticos han demostrado ser igual de seguros y eficaces que los programas presenciales1. Además, han demostrado ser coste-efectivos2. Sin embargo, la evidencia en pacientes de alto riesgo y/o frágiles es aún escasa. La duración de la intervención de los PRC fase II y especialmente el desarrollo de un PRC fase III se encuentran principalmente limitados por temas económicos y logísticos. Recientemente se ha propuesto combinar sesiones presenciales (habitualmente al inicio del PRC) con sesiones telemáticas, lo que se denomina PRC híbrido. Dicha estrategia ha demostrado ser segura, eficaz, coste-efectiva y ser una alternativa válida extender la duración de los PRC fase II y con ello sus beneficios3.
Hemos desarrollado un plan sencillo para que su paciente pueda comprender qué es la Rehabilitación Cardíaca.
Recomendaciones para su paciente de edad más avanzada que no se maneja bien con los QR y tiene el alta hospitalaria.
.png)
Recomendacies para su paciente de edad más avanzada que no se maneja bien con los QR y ya ha terminado la rehabilitación cardíaca.
1. Cardiólogo
«Desde cardiología sabemos que tras un síndrome coronario agudo, la realización de un programa de rehabilitación cardiaca es mandatorio (nivel de evidencia IA). La evaluación global del paciente nos permitirá estratificar su riesgo y definir la intervención holística a realizar de forma individualiza y segura».
2. Médico rehabilitador
«Los médicos rehabilitadores somos los médicos del funcionamiento. Ayudamos a que las personas que han sufrido una patología, un traumatismo o una condición de salud que disminuya el funcionamiento, en este caso el infarto de miocardio, mejoren su función, su calidad de vida y tratamos de que logren ser la mejor versión de ellos mismos».
3. Fisioterapeuta
«El fisioterapeuta dirige las sesiones de entrenamiento físico las cuales combinan ejercicio de fuerza-resistencia y ejercicio aeróbico. El entrenamiento se realiza en grupo habitualmente, pero las pautas de ejercicio son individualizadas».
4. Enfermería
«Los profesionales de enfermería realizan intervenciones educativas a través de charlas grupales con el objetivo de lograr un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular a través del empoderamiento del paciente y sus familiares en su autocuidado».
5. Nutricionista
«El papel de la dietista-nutricionista en el programa de rehabilitación cardíaca consiste en educar a los pacientes a mantener una dieta cardiosaludable, adaptada a sus necesidades y preferencias, priorizando el consumo de alimentos de temporada y proximidad».
6. Psicólogo
«Uno de los aspectos fundamentales de un programa de rehabilitación cardíaca es ofrecer apoyo emocional a las personas que han sufrido un episodio relacionado con la enfermedad cardíaca, ofreciendo estrategias de afrontamiento ante el estrés, la ansiedad y la depresión y volver así a una vida más normalizada».
La información contenida en este sitio web está dirigida exclusivamente a profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos en España (requiere una formación especializada para su correcta interpretación)
AstraZeneca promueve la prescripción de sus productos farmacéuticos en las condiciones establecidas en su ficha técnica.
¿Eres un profesional sanitario?
La información contenida en este sitio web está dirigida exclusivamente a profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos en España (requiere una formación especializada para su correcta interpretación)
AstraZeneca promueve la prescripción de sus productos farmacéuticos en las condiciones establecidas en su ficha técnica.
¿Eres un profesional sanitario?
Consents
Estos consentimientos son obligatorios para poder iniciar sesión. Por favor, acéptalos para continuar
